Vitória dos autistas! Os planos de saúde estão obrigados a garantir os tratamentos multidisciplinares do Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo aqueles com musicoterapia e multidisciplinar. A decisão é do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e vale para todo o país. 

O recurso especial, movido pela Amil Assistência Médica Internacional, questionava essa cobertura. A Amil queria o reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada. Porém, depois de uma longa batalha na justiça, o recurso foi rejeitado. Ou seja, os planos terão, sim, de custear tratamentos multidisciplinares para TEA.

A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, disse que embora a 2° seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o colegiado teve o entendimento da 3° turma de que é abusiva a recusa de cobertura especializada prescrita para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A Decisão

A ministra Nancy destacou que, após as diversas manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares, a própria agência já tinha ampliado a cobertura assistencial para TEA na Resolução Normativa (RN) 539/2022.

No caso julgado recentemente, o beneficiário, um menor de idade, ajuizou uma ação contra a Amil pretendendo cobertura do tratamento multidisciplinar, sem limite de sessões, assim como o reembolso integral das despesas.

Já na primeira instância, o juiz atendeu o pedido do beneficiário quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas acabou por excluir a musicoterapia, que agora é incluída pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).

A Amil alegou que os tratamentos não tinham cobertura contratual e nem constavam na RN 465/2021 da ANS.

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Musicoterapia: o que é?

A musicoterapia é uma intervenção baseada em inúmeras evidências científicas que usa a música e seus componentes para atender às necessidades físicas, emocionais, cognitivas e sociais de um indivíduo.

A prática é incluída no Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, além de ser reconhecida pelo Ministério do Trabalho.

Nancy Andrighi, apontou que ao editar a RN 541/2022, a ANS alterou a RN 465/2021 (usada como argumento pela Amil) para revogar as condições exigidas para a cobertura obrigatório de psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Assim, com o entendimento do STJ e das diretrizes adotadas pela ANS, Nancy endossou a decisão do TJSP e impôs ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, inclusive a prática de musicoterapia.

Reembolso integral

Nancy ainda decidiu que o reembolso integral só cabe quando há violação de contrato, ordem judicial ou norma da ANS.

“A inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura”, afirmou.

A musicoterapia, alvo da batalha judicial entre um beneficiário e a Amil, pode ajudar a desenvolver a comunicação interpessoal entre o terapeuta e crianças autistas. Este é um dos tratamentos multidisciplinares que os planos de saúde terão de cobrir – Foto: Reprodução/Neo10 Interior.

Com informações do STJ.